“5세대 실손보험 도입” 본인 부담 95%까지 오르는 치료의 정체

‘관리급여’로 지정
도수치료 본인부담금 상승
비급여 정부가 직접 정해

올해 도수치료와 같은 비급여 진료 항목은 ‘관리급여’로 지정하고 비중증 비급여 진료의 실손의료보험 본인부담금도 대폭 늘어날 것으로 나타났다.

지난 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 토론회를 서울 중구 한국프레스센터에서 개최하고 비급여 관리 개선 방안과 5세대 실손보험 개혁 방안을 공표했다. 가장 주목할 만한 변화 중 하나는 비급여 항목에 대한 ‘관리급여’ 신설로, 해당 항목은 의료비 증가의 원인으로 지목되어 왔다.

이에 정부는 의료기관 간 진료비 차이가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 선별하여 건강보험의 ‘관리급여’로 전환할 계획이다. 따라서 병원마다 달랐던 비급여 항목의 가격이 고정될 것으로 보인다.

또한 정부는 ‘관리급여’ 항목에 대해 90~95%의 높은 본인부담률을 적용하여 환자들이 특정 병원을 선택하는 의료쇼핑을 막겠다는 방침이다. 개정되는 제도에 따라 비급여 항목의 대표적인 도수치료도 본인 부담감이 상승할 것으로 보인다.

현재 4세대 보험 가입자가 평균 10만 원의 비급여 도수치료를 받을 시에는 본인 부담금이 전체 부담금의 30%인 3만 원에 불과하다. 하지만 도수치료가 ‘관리급여’에 지정될 때 본인 부담금이 90%가 되기 때문에 9만 원을 지급해야 한다.

정부는 관리급여 항목에 대해 실손보험도 동일한 본인부담금을 적용한다고 전했다. 이 경우 실손보험에서 9만 원의 치료비 중 90%를 본인이 부담하게 되어 치료비용(10만 원)의 81%인 8만 1,000원을 환자가 지급해야 한다.

본인부담금이 95%로 적용되면 환자가 약 9만 원을 직접 부담하게 된다. 또한 도수치료 외에도 과잉 진료가 우려되는 체외 충격파, 영양주사 등도 관리급여 항목에 속할 것으로 예상된다.

이와 함께 금융당국은 5세대 실손보험을 출시할 예정이다. 금융당국은 해당 보험을 통해 비중증·비급여 항목의 자기부담금을 늘린다. 5세대 실손보험에서는 급여 항목에 대해 일반질환자와 중증질환자의 자기 부담률을 차등 적용한다.

경증 일반질환자의 경우 실손보험의 자기 부담률을 건강보험 본인부담률에 맞추어 설정한다. 건강보험의 본인부담률은 30~60%, 실손보험에서는 20%의 최저 자기 부담률을 적용하여 실질적인 본인부담률이 약 6~12%로 결정된다. 따라서 실손보험의 본인부담률은 건강보험 본인부담률과 유사한 수준으로 적용되며 일부 경우에는 자기 부담률이 9~36%로 증가할 수 있다.

하지만 금융당국은 5세대 실손보험은 암, 뇌혈관 및 심장질환, 희귀난치성 질환, 중증 화상과 외상 등 중증질환에 대해서는 본인 부담을 기존과 동일한 수준으로 유지한다고 밝혔다. 또한, 임신과 출산 관련 급여 의료비는 5세대 실손보험에 새롭게 보장 항목으로 추가되었다.

이번 5세대 실손보험은 비급여 의료비 보장을 두 가지 특약으로 세분화했다. 중증 질병과 상해에 대한 비급여 의료비는 ‘특약1’에서 보장하고 비중증 비급여 의료비는 ‘특약2’로 구분하여 보장한다. 이를 통해 보상 한도, 자기 부담률, 출시 시기 등에서 차별화된 조건을 제공한다

한편 도수 치료, 치과 임플란트, 한약 첩약 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비가 연간 22조 6,400억 원에 달하는 것으로 나타났다. 

지난 6일 보건복지부와 국민건강보험공단은 2024년 3월 기준으로 1,068개의 비급여 항목에 대한 의료기관 보고 결과 비급여 진료비가 총 1조 8,869억 원으로 집계되었다고 밝혔다. 이를 연간 규모로 환산하면 약 22조 6,425억 원에 이를 것으로 예상된다.

지난해 3월 비급여 진료비를 항목별로 분석한 결과 치과의원이 7,414억 원(39.3%)으로 가장 많은 비급여 진료비를 차지했다. 그 뒤를 이어 의원 4,316억 원(22.9%), 병원 2,616억 원(13.9%), 한의원 1,417억 원(7.5%) 순이었다.

항목별로는 도수치료가 1,208억 원(13%)으로 가장 많은 진료비를 기록했으며 그다음으로는 근골격계질환 체외충격파 치료가 700억 원(7.5%), 상급 병실료 1인실이 523억 원(5.6%)을 차지했다. 병원급과 의원급 모두 도수치료가 각각 516억 원과 692억 원으로 가장 큰 금액을 기록했다.